Il faut remonter à 2000 pour trouver un arrêt aussi lourd de conséquences. Il y a quinze ans, la Cour suprême des Etats-Unis avait attribué sur le tapis vert la victoire de la présidentielle au républicain George W. Bush au détriment du démocrate Al Gore. Elle devrait annoncer à partir d’aujourd’hui et avant la fin juin une décision très attendue au sujet de l’Affordable Care Act (ACA) ou Obamacare dans le cadre de l’affaire King vs Burwell. Elle doit dire si le gouvernement fédéral a le droit de verser des subventions aux Américains qui contractent une couverture médicale dans un Etat qui n’a pas mis lui-même en place une bourse aux assurances maladie, comme il en a la possibilité, et qui comptent sur la bourse fédérale pour le faire. Les plaignants estiment que la loi ACA ne précise pas cette possibilité et que les subventions fédérales sont inconstitutionnelles.

Derrière la relative technicité de la question se cachent des enjeux considérables. Si la Cour suprême interdit à l’Etat fédéral de verser ces subventions, ce sont 6,4 millions d’assurés qui perdront d’emblée leur couverture médicale, 1,3 million pour la seule Floride. La réforme de la santé de Barack Obama serait à l’article de la mort en raison d’effets en cascade. Elle le serait d’autant plus que l’administration démocrate avance qu’elle n’a pas de plan B et qu’au Congrès les républicains, majoritaires, n’entendent pas régler le problème en précisant l’intention du législateur. En 2010, aucun d’entre eux ne vota en faveur de l’Obamacare. En cinq ans, les républicains ont tenté à plus de cinquante reprises, dans une logique qui ressemble à de la guérilla parlementaire, d’abroger l’Affordable Care Act. Or à l’origine, l’individual mandate, l’obligation de contracter une assurance maladie, est une idée conservatrice née sous les lambris de la Heritage Foundation, un laboratoire d’idées conservateur de Washington.

Pour le démocrate Barack Obama, c’est sa marque dans l’Histoire qui se joue. Aucun président depuis la Seconde Guerre mondiale n’avait réussi à réformer en substance le système de santé américain qui souffre de plusieurs problèmes majeurs: il est extrêmement onéreux (18% du PIB), produit une médecine de qualité très divergente et a exclu jusqu’à la mise en œuvre de l’Obamacare plus de 48 millions d’Américains d’une couverture médicale. Plusieurs présidents avant Barack Obama s’y étaient essayés avant lui, dont Bill Clinton qui avait confié la réforme à la First Lady Hillary Clinton. Mais la réforme qu’elle présenta, dans un document de milliers de pages, fut un cuisant échec.

Pour Barack Obama, une couverture médicale «n’est pas un privilège, c’est un droit». En 2009 et 2010, en pleine crise économique et financière, ses conseillers à la Maison-Blanche lui déconseillaient d’engager le combat de la réforme de la santé. Il ne les écouta pas, se remémorant que sa mère, malade d’un cancer, n’avait pas pu se permettre des traitements adéquats. Conscient du fait qu’une décision défavorable de la Cour suprême ternirait fortement son bilan, il est intervenu avec vigueur le 9 juin dernier devant la Catholic Health Association pour faire du maintien de l’ACA une question morale. L’Obamacare, a-t-il déclaré, «fait désormais partie intégrante de la manière dont nous sommes solidaires des autres», avant d’ajouter que des figures importantes de la politique américaine, «de Teddy Roosevelt à Teddy Kennedy», s’étaient battues pour accroître l’accès des Américains à une couverture médicale.

Pour les républicains, si la Cour suprême décide d’interdire les subventions fédérales, ce serait en quelque sorte une victoire. Mais elle pourrait être à la Pyrrhus. Si des millions d’Américains perdent leur couverture médicale, les républicains, qui n’ont pour l’heure aucune alternative à proposer, pourraient subir les foudres de l’opinion publique. Or, parmi les 34 Etats qui ont une bourse fédérale d’assurances médicales (13 Etats ont mis en place leur propre bourse) et qui seraient affectés par une décision négative de la Cour suprême, 26 ont des gouverneurs républicains. Vingt-deux sièges détenus par des républicains au Sénat à Washington seront en compétition précisément dans ces Etats. Selon la Kaiser Family Foundation, les hôpitaux, les pharmacies et les fabricants de médicaments en feraient les frais, perdant des milliards de revenus. Pour les hôpitaux, la pilule sera dure à avaler. Ils ont accepté de participer à l’Obamacare et de réduire de 269 milliards de dollars leurs revenus issus de Medicaid (assurance maladie pour les plus pauvres) et Medicare (pour les plus de 65 ans) parce qu’ils allaient bénéficier de l’afflux d’un plus grand nombre d’assurés. Enfin, l’architecture de l’Obamacare s’effondrerait si les subventions étaient supprimées, car ce sont elles qui permettent aux assureurs maladie de répartir les risques entre les personnes saines et les patients en moins bonne santé.

Adoptée en 2010, la réforme de la santé n’offre pas encore un accès universel à une couverture médicale, mais elle a déjà bien amélioré la situation. Selon une étude de Gallup, 11,7 millions de personnes ont contracté une assurance maladie entre novembre 2014 et février 2015. Le taux d’Américains sans couverture médicale a chuté de 18% en 2013 à 11,9% à la fin mars 2015. C’est le taux le plus bas depuis au moins quinze ans. Ce sont avant tout les bas revenus (moins de 36 000 dollars par an, +8,7% d’assurés), les Hispaniques (+8,3) et les Afro-Américains (7,3%) ainsi que les jeunes (26-34 ans, +7,4%) qui ont le plus bénéficié de l’Obamacare.