La gestion de l’épidémie et des flux de malades à inciter les hôpitaux à déprogrammer nombre d’opérations chirurgicales non urgentes. Perte de chance pour les patients ? Pour Guy Vallancien, c’est au contraire l’occasion d’évaluer les actes chirurgicaux à leur juste pertinence.

Par Guy Vallancien (membre de l’Académie de médecine et président de CHAM)

De nombreuses opérations chirurgicales ont été reportées dans les hôpitaux et cliniques lors des deux vagues de la pandémie qui ont submergé la France, dans le but de libérer des lits et du personnel soignant pour prendre en charge les malades infectés par le virus. L’urgence et la précaution ont pris le pas sur la réalisation d’interventions chirurgicales à visée fonctionnelle ou de confort. C’est ainsi que la chirurgie orthopédique a vu la fréquence de ses interventions diminuer de plus de 80 %.

Interventions inutiles

Mais, en y regardant de plus près, les patients déprogrammés ont-ils réellement subi une perte de chance dans ces reports pour raison sanitaire ? En consultant différents rapports (OCDE, Cour des comptes, DREES) et au vu de la réalité de terrain, on peut poser la question autrement : toutes les opérations annulées étaient-elles nécessaires ? Les données qui nous sont offertes indiquent que, globalement, 20 % des actes médicaux, dont certaines interventions sous anesthésie, ne sont pas pertinents et, pour le dire plus brutalement, apparaissent carrément inutiles.

Autre constat : les disparités de pratiques chirurgicales sont le signe d’une dérive malsaine de la tarification à l’activité (T2A) mise en place dans les établissements de soins publics et privés sans se préoccuper de l’évaluation de leur pertinence et de leur qualité. Les hôpitaux ont trouvé là une manne financière à utiliser. On a encouragé les actes opératoires qui rapportent financièrement plus que la médecine. On a chargé la note à payer en « optimisant » la classification des malades traités selon leur gravité. Ainsi le nombre de malades classe 4 (fragilité et comorbidités nombreuses) a-t-il curieusement augmenté, de 25 % contre 7 % auparavant, quand le nombre de patients classe 1 (en bon état général) diminuait d’autant. Même si la population vieillit, ces écarts sont hautement suspects de manipulations comptables sans rapport avec l’état réel des malades.

Des écarts de 1 à 20

Un atlas national, publié grâce à une collaboration entre la Direction générale de l’offre de soins, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’Agence technique de l’information hospitalière, la Caisse nationale de l’assurance maladie et la Haute Autorité de santé, nous apporte des réponses éloquentes : la variation de fréquence des actes de chirurgie selon les départements oscille de 1 à 6 pour la chirurgie du canal carpien, de 1 à 4 pour la chirurgie de l’appendice, de 1 à 3 pour l’ablation de la vésicule biliaire et de 1 à 2 pour la chirurgie de l’adénome de la prostate. Pour l’ablation des amygdales, les taux les plus élevés ont été observés en Charente-Maritime, dans le Nord et la Gironde (plus de 150 recours pour 100.000 habitants), alors que les Alpes-de-Haute-Provence, la Creuse, les Hautes-Pyrénées et la Guyane affichent les taux les plus faibles. Au total, une variation de fréquence de 1 à 6 !

Pour la chirurgie de l’obésité, dite bariatrique, on atteint le summum en comptant 8 séjours pour 100.000 habitants en Guyane, 24 dans le Puy-de-Dôme, plus de 140 dans l’Yonne et l’Aube, et jusqu’à 170 en Haute-Corse, quand le taux de recours moyen au niveau national se situe à 72 pour 100.000 habitants. Un écart ahurissant de 1 à 20 ! Ces chiffres parlent d’eux-mêmes. Les disparités d’accès aux soins ont des causes multiples et légitimes qui n’expliquent pas à elles seules les différences de fréquence des actes opératoires dont le coût s’élève à près de 18 milliards.

Paiement au forfait

Aucune raison populationnelle, géographique, socioprofessionnelle ou autre ne justifie l’inflation observée dans certains départements, dont l’origine est clairement en rapport avec l’argent récupéré par la réalisation de l’acte, tant à l’hôpital qu’en clinique. Ces données nous éclairent sur la gabegie ambiante alors que des voix s’élèvent pour réclamer plus de lits dans les hôpitaux. Erreur magistrale ! Il faudra en réduire encore le nombre, véritable pompe à actes indus. La course au « toujours plus » financier ne cessera qu’au prix d’une mise en place la plus rapide possible de l’évaluation de la pertinence et de la qualité des actes chirurgicaux.

Autre constat : la recherche en santé publique apparaît plus que jamais indispensable pour guider les décideurs, car, au-delà des souffrances inutiles pour les patients, le coulage financier de gestes inutiles se compte en milliards, y compris le coût des complications et de leur traitement. C’est donc au forfait et sur la base de la pertinence de l’acte qu’il faudra dorénavant payer la chirurgie, afin que les hôpitaux et cliniques prennent en charge les patients à opérer pour un an, intégrant le coût du séjour initial, des consultations de suivi et du traitement des complications éventuelles pour un même tarif.

Les levées de boucliers des syndicats, les tentatives d’explication biscornues de certains professionnels médiatiques qui ne manqueront pas de fleurir n’y feront rien : nous n’avons pas le droit d’opérer pour opérer, nous avons la seule obligation de rendre service aux patients qui consultent. Faut-il rappeler que l’abstention est un traitement à part entière dont nous oublions trop souvent l’utilité. Pourquoi ne pas la financer également comme une option à part entière dans le traitement d’une pathologie ?

Les Echos